Modèle de "Déclaration de personne lésée"
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| DECLARATION DE PERSONNE LESEE A déposer personnellement ou par avocat au parquet du procureur du Roi |
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| Le numéro du dossier: .................... | |
| I. Nom et prénom du déclarant (pour les sociétés: dénomination et forme juridique): ......................................... ................................................................................................................................................................ né(e) à...................................................le...................... profession (pour les sociétés: nom, prénom et qualité du déposant): ................................................................ domicilié (ou siège social pour les sociétés) à:................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Adress où, pour les sociétés, la correspondance doit être adressée: .................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ |
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II. Le fait générateur du domage subi:
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III. La nature du dommage que je subis est le suivant (cocher la ou les mentions nécessaires):
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| IV. Mon intérêt personnel est le suivant (à remplir plus particulièrement si la mention " absence de dommage" a été cochée ci-dessus).................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ |
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A l'appui de ma déclaration, je joins......document(s) en annexe. Fait à ........................................le.............................. Signature: |
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ACTE DRESSE EN APPLICATION DE L'ARTICLE 5BIS, §2 DE LA LOI DU 17 AVRIL 1878
Devant nous.............................................................(Qualité 2) au parquet du procureur du Roi près le tribunal de première instance de Bruxelles
qui nous remet une déclaration tendant à l'acquisition de la qualité de personne lésée, en confirmation de quoi nous dressons le présent acte. Signature au nom du secrétariat du parquet Signature du déclarant ----------------------------------------------- |
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| 1) Ce numéro, reçu des services de police doit être rappelé dans toute correspondance ultérieure OU, s'il n'est pas connu, indiquer le service de police qui a rédigé la plainte, ainsi que le numéro du procès-verbal 2) Grade de la personne qui reçoit la déclaration (secrétaire en chef, secrétaire-chef de service, secrétaire, secrétaire-adjoint) 3) Nom, prénom, profession, lieuet date de naissance, domicile et n° de catre d'identité |
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