Modelformulier "Verklaring van benadeelde persoon" | Polis23

Modelformulier "Verklaring van benadeelde persoon"

DIT MODELFORMULIER IS NIET GESCHIKT OM HIER IN TE VULLEN !


VERKLARING VAN BENADEELDE PERSOON persoonlijk of door een advocaat neer te leggen op het parket van de procureur des Konigs
Het nummer van het dossier: .........................
I. Naam en voornaam (voor de vennootschappen : naam en juridische vorm):........................................................ ..................................................................................................................................................................... geboren te ......................................op......../.........../............. beroep (voor de vennootschappen: naam, voornaam en hoedanigheid van de persoon die de verklaring aflegt): ..................................................................................................................................................................... wonende te (of maatschappelijke zetel voor de vennootschappen):........................................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Voor de vennootschappen, adres voor de briefwisseling:...................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
II. Het feit dat oorzaak is van de geleden schade: Plaats en datum van de feiten: .................................................................................................................. Veroorzaker van de schade: ...................................................................................................................... Aard van het misdrijf: ..............................................................................................................................
III. De aard van de schade die ik heb geleden, is de volgende (het nodige aankruisen): lichamelijk materieel andere, nl.: ............................................................................................................................................ geen schade
IV. Persoonlijk belang (in te vullen indien werd aangeduid dat er geen schade werd geleden): .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
Als bijlage voeg ik.....document(en) tot staving van mijn verklaring. Opgesteld te.............................op................................. Handtekening:
ACTE OPGESTELD OP GROND VAN ARTIKEL 5BIS, §2 VAN DE WET VAN 17 APRIL 1878 Voor ons.............................................,.........................................(hoedanigheid)bij het parket van de procureur des Konings bij de rechtbank van eerste aanleg van Brussel is heden............................ verschenen Mr..........................................................................., advocaat bij de balie te..........................................., kantoor houdend te,.................................................., als raadsman van .................................................. ........................................................................................................................................................... in persoon Mr....................................................................................................................................... die ons een verklaring tot het verkrijgen van hoedanigdeid van benadeelde persoon aflegt, tot bevestiging waarvan deze acte wordt opgesteld. Persoon die de verklaring afneemt: handtekening Verklarende partij: handtekening ------------------------------ 1) Dit nummer dat U van de politiediensten heeft gekregen, dient in alle verdere briefwisseling te worden vermeld OF bij ontstentenis, politiedienst die het proces-verbaal heeft opgesteld en nummer van proces-verbaal te vermelden. 2) Graad van de persoon die de verlaring afneemt (hoofdsecretaris, secretaris-hoofd van dienst, secretaris, adjuct-secretaris). 3) Naam, voornaam, beroep en datum van geboorte, woonplaats en nr. van identiteit.
Bron: Portalis - uit de Informatiebrochure van het Parket van Brussel.

Rechten van benadeelde

327 keer gelezen