Vragenlijst burgerlijke partijstelling

Deze vragenlijst is bestemd voor de slachtoffers van Citibank ter voorbereiding van hun dossier en de nota burgerlijke partijstelling in de strafzaak tegen Citibank Belgium.

Gelieve deze vragenlijst in te vullen aan de hand van de Citibank documenten en rekeningsuittreksels ter vervollediging van uw persoonlijk dossier.

1.1. IDENTIFICATIE VAN HET SLACHTOFFER

Familienaam slachtoffer: *

Voornaam: *

Aanspreektitel: *

Geboorteplaats: *

Geboortedatum

Geboortedag: *

Geboortemaand: *

Geboortejaar: *

Nationaliteit: *

Woonplaats

Huidige woonplaats zoals vermeld op de identiteitskaart

Straatnaam woonplaats: *

Nummer / bus woonplaats: *

Postcode woonplaats: *

Gemeente woonplaats: *

Land woonplaats: *

Email: *

Telefoonnummer:

GSM:

1.2. IDENTIFICATIE VAN DE TWEEDE TITULARIS (indien van toepassing)

Indien er een tweede titularis van de effectenrekening is, gelieve dan zijn/haar gegevens eveneens in te brengen

Familienaam tweede titularis:

Voornaam tweede titularis:

Aanspreektitel 2:

Geboorteplaats tweede titularis:

Geboortedatum van de tweede titularis

Geboortedag 2:

Geboortemaand 2:

Geboortejaar 2:

Nationaliteit 2:

2. VERLOOP VAN DE KOOP VAN DE "NOTES"

Waarom kocht u precies die NOTES? Kan U dat zeer in het kort vertellen? Wat was u van plan met uw geld? Wat vroeg u aan Citibank? Wat antwoordde Citibank? Wat vertelde Citibank u over de "NOTES"? Hoeveel minuten, uren of dagen duurde dit alles?

Kan u dat hier in het kort neerschrijven?: *

Hoe heeft u die notes leren kennen?: *

Ondertekende u een beleggersprofiel bij Citibank?: *

Zo ja, wanneer ondertekende u uw beleggersprofiel?

Dag van ondertekening van het beleggersprofiel:

Maand van ondertekening van het beleggersprofiel:

jaar van ondertekening van het beleggersprofiel:

Bij de aankoop, wist u precies wat de "NOTES" waren?: *

Kende u de uitgever van de "NOTES"?: *

Kende u de risico's verbonden aan de "Notes": *

3. HET FEIT DAT OORZAAK IS VAN DE GELEDEN SCHADE

Naam van het kantoor of de kantoorhouder: *

Straatnaam Citibankkantoor: *

Nummer / bus Citibankkantoor: *

Postcode Citibankkantoor: *

Gemeente Citibankkantoor: *

Uw belegging

Naam van de belegging die Citibank u verkocht: *

Netto inbreng, zonder kosten noch taksen: *

Totale inbreng, inclusief kosten en taksen: *

De aanvraag tot intekening

Ondertekende u een document bij de aanvraag tot intekening?: *

Heeft u dat document (nog)?: *

Uittreksel van de rekening waarmee uw belegging betaald is

Valutadatum van de betaling

Dag van de betaling: *

Maand van betaling: *

Jaar van betaling: *

Titularis(sen) van de rekening zoals vermeld op het uittreksel: *

Nummer van de rekening waarmee de notes betaald werden: *

Het borderel van uw aankoop

Het originele aankoopborderel dient opgestuurd naar de Liga, na het nemen van een kopie voor uzelf

Het overzicht van uw effectenportefeuille met het detail waarop de waarde van de notes plots op nul gezet is

U dient het origineel op te sturen en een kopie voor uzelf te bewaren

Indien u een tweede belegging hebt in "structured notes"

Naam van de tweede belegging in "structured notes":

Netto inbreng, zonder kosten noch taksen:

Aantal (enkel cijfers zonder punten of komma's, noch blanco's, euro of €: bvb. 10000)

Totale inbreng, inclusief kosten en taksen:

De aanvraag tot intekening

Ondertekende u een document bij de aanvraag tot een tweede intekening?:

Heeft u dat document nog?:

Uittreksel van de rekening waarmee uw tweede belegging betaald is

Datum van betaling van uw tweede aankoop van notes

Dag van de tweede betaling:

Maand van de tweede betaling:

Jaar van de tweede betaling:

De bewijsstukken betreffende uw tweede aankoop van structured notes dient u eveneens op te sturen.

User login

Search

Polis23 - Illegale beleggingsfondsen

Toezichthouders

Bank bedriegt rechtbank

Dossier Citibank

Mis-selling

Stelen en bedriegen

Verzekeringsfondsen

Wetgeving - Rechtspraak

Woekerpolissen in Nederland

De zaak Fortis

Rechten van benadeelde

Syndicate

Vragenlijst burgerlijke partijstelling